Reisovereenkomst vakantiereis. Aanmeldings- en vragenformulier

Ondergetekende meldt zich aan als deelnemer voor de buitenland reis:

Reis: Spanje
Reisdatum: zondag 30 september 2012 t/m zondag 7 oktober 2012
Reissom:

€ 515, -

(exclusief € 60,- annuleringsverzekeringskosten en exclusief € 25 - administratiekosten)

 

 

 

Personalia  
Paspoortnummer of ID-kaart nummer verplicht
Geldig tot verplicht
Achternaam (zoals in paspoort of ID-kaart) verplicht
Voornamen (zoals in paspoort of ID-kaart) verplicht
Roepnaam verplicht
Geslacht verplicht
   
Adres verplicht
Postcode verplicht
Woonplaats verplicht
   
Geboortedatum verplicht
Gemeente van geboorte (zoals in paspoort of ID-kaart) verplicht
   
Telefoonnummer vast
Telefoonnummer mobiel
Telefoonnummer werk
   
Emailadres verplicht
   
Thuisblijvers  
Achternaam thuisblijvers/noodgevallen verplicht
Voornaam thuisblijvers/noodgevallen verplicht
   
Adres thuisblijvers/noodgevallen verplicht
Postcode thuisblijvers/noodgevallen verplicht
Woonplaats thuisblijvers/noodgevallen verplicht
   
Telefoonnummer thuisblijvers/noodgevallen vast verplicht
Telefoonnummer thuisblijvers/noodgevallen mobiel
Telefoonnummer thuisblijvers/noodgevallen werk
   
Verzekeringen  
Ziektekostenverzekeraar verplicht
Polisnummer verplicht
Telefoonnummer verzekeraar verplicht
   
Huisarts/Specialist  
Naam huisarts verplicht
Adres huisarts verplicht
Postcode huisarts verplicht
Woonplaats huisarts verplicht
   
Naam cardioloog verplicht
Ziekenhuis verplicht
Indien ziekenhuis niet in voorgaande lijst voorkomt vul dan onderstaande velden in:  
Ziekenhuis
Adres
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
   
Ga anders hier weer verder met invullen:  
Ben je nog onder behandeling bij een andere specialist? verplicht
Zo ja, bij wie?
Wat is hiervan de reden?
   
Medisch  
Wat is de omschrijving van je hartafwijking verplicht
Is je medische situatie in de afgelopen 2 jaar veranderd? verplicht
Heb je een pacemaker? verplicht
Heb je een ICD? verplicht
Gebruik je zuurstof? verplicht
Zo ja, hoeveel liter per minuut?
Wanneer?

Overdag
's Nachts
Incidenteel

Ben je overgevoelig voor medicijnen/pleisters? verplicht
Zo ja, welke?
Gebruik je medicijnen? verplicht
Zo ja, welke en wat is de dosering? Regel toevoegen
Door wie zijn deze medicijnen voorgeschreven?
Waartegen ben je ingeent? Pokken
DKTP
Griep
   
Dieet  
Heb je een dieet? verplicht
Welke?

Vetarm
Vetloos
Natriumarm
Natriumloos
MCT
Vegetarisch
Anders

Indien anders, welke?
   
Conditie  
Doe je aan sport? verplicht
Zo ja, welke
Kun je traplopen? verplicht
Hoe ver kun je lopen? verplicht
Maak je wel eens gebruik van een rolstoel? verplicht
Zo ja, wat voor een type
Zo ja, gebruik je een rolstoel als je gaat winkelen?
Zo ja, gebruik je binnenshuis een rolstoel?
Zo ja, kun je zelf voor een rolstoel zorgdragen?
   
Hulp  
Zijn er zaken waar je hulp bij nodig hebt? verplicht
Zo ja, welke?
   
Overig  
Zijn er nog verdere bijzonderheden? verplicht
Zo ja, welke?
   
Annulering  

Indien je annuleert voordat je deelname door Stichting Hart op Weg bevestigd is, ben je administratiekosten ad Euro 25,- verschuldigd. Na bevestiging van deelname zijn de annuleringvoorwaarden gemeld in onze algemene voorwaarden in artikel 9 van toepassing.

Ben je hiermee accoord? verplicht
   
Slotbepaling  

Stichting Hart op Weg houdt zich het recht voor om je uit te sluiten van deelname als blijkt dat het medisch niet verantwoord is om je mee te nemen of er een onevenwichtige verdeling van de groep ontstaat. Indien er teveel geschikte kandidaten zijn, kan een loting ervoor zorgen dat je niet mee kunt met deze reis. Met het verzenden van di formulier geef je aan mee te willen met de buitenland reis. Annulering is alleen mogelijk in bovengenoemde vorm. Op deze reis zij onze algemene reisvoorwaarden en het huisreglement deelnemers van toepassing.

Algemene reisvoorwaarden:

Huisreglement deelnemers:

Ben je hiermee accoord? verplicht
   
Medische machtiging  
Op basis van de door jou hierboven ingevulde informatie zal Stichting Hart op Weg, indien noodzakelijk, een medische machtiging samenstellen. Hierbij machtig je Stichting Hart op Weg om jouw behandeld arts jouw medische gegevens te verstrekken aan de Stichting Hart op Weg te Bladel. Deze informatie is medisch geheim en staat uitsluitend ter beschikking van de medische begeleiding van de buitenland reis.
Ben je hiermee accoord? verplicht